Diagnostic de la cataracte au début par l'appareil à fente de Gullstrand / Docteur Aly Hosny (2025)

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Titre : Diagnostic de la cataracte au début par l'appareil à fente de Gullstrand / Docteur Aly Hosny

Auteur : Hosny, Aly (docteur). Auteur du texte

Éditeur : impr. Jules Jeannin (Trévoux)

Date d'édition : 1922

Sujet : Oeil -- Maladies

Notice du catalogue : http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb322577479

Type : monographie imprimée

Langue : français

Format : 72 p., planches ; in-8

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Description : Avec mode texte

Description : Ouvrages de référence

Droits : Consultable en ligne

Droits : Public domain

Identifiant : ark:/12148/bd6t539049537

Source : Bibliothèque de l'Université Claude Bernard Lyon 1, 137077/1921-1922/167

Conservation numérique : Bibliothèque nationale de France

Date de mise en ligne : 22/09/2024

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* ■

HK Ü^HÜIËË jÊk

DIAGNOSTIC DE LA CATARACTE AU DÉBUT PAR L’APPAREIL À FENTE DE GULLSTRAND

[texte manquant]

FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE LYON

Année scolaire 1 921 -1 922. — N° ‘SÊ&

DIAGNOSTIC DE LA CATÀRACTE Aü DÉBÜT Par Tappareil à fente de Gullstrand

THÈSE

PRÉSENTÉE

A LA FACULTÉ DE MÉDECINE ET DE PHARMACIE DE LYON Et soutenue publiquement le 12 Juillet 1922

POUR OBTENIR LE GR4DE DE DOCTEUR EN 9IÉDECINE

PAR

Aly HOSNV

Né à Keneh (Haute-Egypte), le 2 septembre 1893.

PERSONNEL DE LA FACULTÉ

Doyen honoraire.i M. HUGOUNENQ.

Doyen MM. J. LEPINE.

Assesseur. ROQUE.

Professenrs honoraires MM. AUGAGNEUR, CAZENEUVE, BEAUVISAGE, LACASSAGNE, TESTUT.

Professeurs

Cliniques médicSS^.

Gliniques chirurgicales |

Clinique obslétricale et accouchements... . .. . ............

Glinique ophtalmologique.....,.,..................

Clinique des maladies cutanées et syphilitiques,..

Clinique, neurologique et psychiatrique...................

Clinique des maladies des enfants...

Clinique des.maladies des femmes... .. ....... .. ...........

Clinique d’oto-rhino-laryngologie

..Clinique des maladies des voies urinaires.........,......>

Clinique chirurgicale, infantile et orthopédie..............

Physique biologique, radiologie et physiothérapie.. .

Chimie biologique et médicale. :..........

Chimie organique et toxicologie..

Matière médicale et botanique.. .

Parasitologie et Histoire naturelle médicale... >...........

Anatomie

Histologié

Physiologie i .

Pathologie interne... ;...

Pathologie et thérapeutique générales ........

Anatomie pathologique

Chirurgie opératoire .

'Médecine expérimentale et comparée et bactériologie......

Médecine légale...

Hygiène...

Therapeutique, hydrologie et climatologie

Pharmacologie...

Professenrs titnlalres sans chairc Chargé d’un cours de Pathologie externe.................

— — Propédeutique de gynécologie

— — Chimie minérale,.

— — Urologie ;

Chargés de eours complémentaires

Anatomie topographique.,.h.'. . .....

Botanique.......;,

Embryologie

Orthopédie v ......

Puériculture et hygiène de la première enfance

Stomatologie

Agrégés

MM.

NOGIER.

BRETIN.

LERICHE.

THEVENOT (Léon)

TAYERNIER.

CAD*E.

M. BAYLE, secrôtaire.

MM. TEISSIER.

ROQUE.

' BARD.

TIXIER.

BËRARD.

COMMANDEUR.

ROLLET.

NICOLAS.

LEPINE (J.). ' WEILL.

POLLOSSON (A.) LANNOIS.

ROCHET.

NOVE-JOSSERAND CLUZET. • HUGOUNENQ. MOREL.

MOREA.U,

GUIART.

LATARJET.

PÔLICARD.

DOYON.

COLLET.

MOURIQUAND.

PAVIOT.

VILLARD. ARLOING (F.). ETIENNE MARTIN.

- COURMONT (P.). PIC.

FLORENCE (A.).

VALLAS. CONDAMIN. BARRAL.

GAYET.

MM. ..

, MM. ■

GARIN.

DUROUX.

SÂVY.

HOVELACQUE.

FROMENT.

TRILLAT.

THEVENOT (Lucien)

SARVONAT.

PIERY.

FLORENGE (G.)

CÔTTE.

ROCHAIX.

PATEL. .

BRETIN.

HOVELACQUE.

LAROYENNE.

CHATIN.

TELLIER.

MM.

CORDIER. ROUBIER. FAVRE. MURARD. BONNET. GRAVIER, chargé des fonctidns.

EXAMINATEURS DE LA THESE

MM. ROLLET, Président; DUROUX, Assesseur;

* MM. BONNET et SÂNTY, agrégés.

La Faculté de médecine de Lyoti-déclareque lesopinions e'mises dans les dissertations qui lui sont présentées doioeht être considérées comme propres à leurs auteure, et qu’elle n'entend leur donner ni approbation ni improbationi

A LA MÉMOIRE DE MA MÈRE

Regrets éternels

A MON PERE

LE DOCTEUR HASSANEIN HOSNY BEY

Ex-médecin-chef de l’hôpital goiivernemental d’Assiout

A MES ANCIENS CAMARADES DU LYCÉE AMPÈRE DE LYON

A MES PARENTS ET A MES AMIS

A MON PRËSIDENT DE THÈSE MONSIEUR LE PROFESSEUR ROLLET

Professeur de Clinique ophtalmologique Officier de la Légion d’honneur.

A MES MAITRES

DE LA FACULTÉ ET DES HOPITAUX

A MES JUGES

A MONSIEUR LE DOCTEUR ROSNOBLET

Chef de Laboratoire à la Clinique ophtalmologique de l’Université

de Lyon.

AVANT-PROPOS

QiTil me soit permis d’inscrire au seuil de ce pre-mier témoignage de mes études en France, le nom de Monsieur le Professeur Rollet avec un particulier sentiment de reconnaissance.

Je ne.saurai jamais oublier la bienveillante sym-pathie avec laquelle ii a encouragé mes efforts pen-dant l’année où j’eus l’honneur detre admis à faire fonction d’externé dans son service. G’était en 1918-1919. J ’ai pu, pendant cette année féconde, bénéfi-cier jour par jour des magistrales leçons de ce Maître éminent.

II n’a pas voulu borner là sa faveur. Je lui dois d’avoir lë grand honneur de traiter l’importante ques.tion qui fait le sujet de cejtte thèse qu’il a bien voulu accepter de présider après mel’avoir inspirée.

Qu’il me permette encore de l’en remercier.

Je veux aussi remercier, pour les conseils qu’ilm’a prodigués à l’occasion de cette thèse, Monsieur le Docteur Rosnoblet, chef de laboratoire à la Clinique ophtalmologique de Lyon, et Monsieur Tahindjis^ dont le beau talent a contribué à l’illustration de mon travail.

CHAPITRE PREMIER

Anatomie du cristallin.

Le cristallin est une lentilJe biconvexe compiétant l’appareil dioptrique de rceil dont la partie principale est représentée par la cornée. Mais tandis que la puissance de réfraction de la cornée est inyariable, celle du cristallin, au contraire, peut augraenter considérableraent, permettant ainsi la vision nette pour des points très rapprochés. On pourrait donc déiinir le cristallin humain ; Tappareü de raçcommo-dation. Mais cette fonction est très variable, à peine établie, èlle coramence à diminuer d’uue façon régu-lièrement progressive et finit par disparaître com-plètement vers 65 ou 70 ans.

Le cristallin est situé immédiatement en arrière de l’iris et au-devant du vitré, à la hauteur des pro-cès cüiaires* II présente deux faces réunies suivant une ligne qu’on nomme l’équateur. Les centres des deux faces constituent les pôles antérieur et posté-rieur. L’axe est la ligne qui passe par les pôles.

Le facteur essentiel de la valeur d’une lentille est

la courbure de ses faces. Etant donné le rôle du cris-tallin, sa forme à l’état de repos et pendant l’acçom^ modation a donc une importance capitale. Aussi sa détermination exacte a-t-elle beaucoup préoccupé les chercheurs, mais eile présente des difficultés toutes particulières.

La principale cause de ces difficultés est la con-sistance molle des parties périphériques. Sur un oeil jeune, ouvert, le moindre attoùchement, non seule-ment du cristallin, màis des parties voisines, en modifie la forme d’une façon considérable. D’autre part, la congélation et le durciSsement dans les ii-quides fixateurs ne permettent pas non plus d’en conserver la forme exacte. Aussi la meilleure façon d’étudier ia courbure des faces d’un cristallin est de procéder Sur l’oeil vivant. On utilise pour ceia les imagesde réflexion de ses faces (images de Purkinje) de la même façon que pour la mensuration de cour-bure de la cornée, mais avec beaucoup plus de diffi-cuités à cause de l’éclat infiniment moiris grand des images. De plus, à l’état normai, le centre seul est observable. Ges difficultés déjà très grandes pour le cristallin au.repos, augmentent encore pour le cris-tallin en état d’accommodation, surtout à cause du rétrécissement simuitané de la pupille, èt c’est sur la courbure des parties paracentrales et périphéri-ques pendant l’accommodation qu’il existe leplus de désaccord entre les auteurs.

„Les faces du cristallin n’ont pas le même rayon dans toute leur étendue ; ce ne sont pas dessurfaces exactement sphériques. La surface antérieure se

rapproche davantage d’un hyperboloïde et la surface postérieure d’un paraboloïde (Tschering et Besio), toutefois une forttie parfaitement géométrique n exi^te pas. En outre, les dqux surfaces sont reliées par une courbe de très petit rayon au niveau de l’équateur.

Sa consistance est très faible chez l’enfant, mais elle augmente peu à peu, surtout aa centre. Dès que les parties centrales ont acquis une certaine solidité, oh distingue dans le cristallin un noyau et des cou-ches côrticales. Certains auteurs le divisent même VPÿ zones : superficielle, moyenne et centrale. D ailleurs cette division est en grande partie artifi-cielle ; 1 augmentation de consistancese fait graduel-lement de la périphérie au centre, sans ligne de dé-marcation, au moihs sur le cristallin sain. Chez le vieillard, le même processus de durcissement conti-nue, le noyau envahit peu à peu les couches corti-cales etfinit par comprendre toüt le cristallin.

oouleur varie parallèlement à la consistance. D’abord, d’incolore ettransparent, lecristallin prend peu à peu dans les parties durcies, une légère teinte ambrée. > -

Cette teinte peut devenir beaucoup plus marquée chez certains individus, au point d’empêcher com-plètement la vision. C’est à cet état extrême quon donne le nom de cataracte noire, bien que le pro-cessus n ait nen de commun avec les dégénéres— cences qui constituent la cataracte ordinaire

L indice de réfraction subit éganement des varia-tions paralièles à célles dela consistance. ïl s’accroît

généralement avec les années, et il augmente aussi de la périphérie au centre. Dans son ensemble, le cristalUn est composé presque exclusivement de deux tiers d’eau et d’un tiers de substances albumi-noïdes. Parmi ces dernières, la plus abondante est une substance spéciale au cristailin, à laquelle Ber-zélius donna le nom de cristalline.

Structure du crisWlin.

Les parties constitutives du cristaliin sont :

1° Une capsule qui l’enveloppe complètement ;

2° Une couche d’épithélium à la face profonde du. Segment antérieur de la capsule ;

3° La masse principale formée par les fibres ;

4° Substance amorphe unissant les autres parties entre elles.

1° GAPSULE DU CRISTÀLLIN. — Elle est encore dési-gnée sous ie nom de cristalloïde. Enveloppant le cristallin dans son entier, elle peut être divisée en deux segments recouvrant, l’un ia face antérieure, l’autre la face postérieure. On les désigne habituel-lement par les termes de cristalloïde antérieure et cristalloïde postérieure.

Son épaisseur varie avec les points considérés. Ghez rhomme on trouve deux maxima, l’un sur les parties latérales de la face antérieure, l’autre un peu en arrière de féquateur.

La capsule est formée par une substance homo-gène. Toutefois, dans certains.cas (sénilité, action d’agents chimiques), on peut y observer une stria-

tion parallèle à la surface. Elle est très élastique et présente une friabilité spéciale. Dès qu’elle est rom-pue en un point, la moindre poussée sur le cristallin fait propager la déchirure jusqu’aux limites du seg-ment, antérieur ou postérieur, lésé. Ce fait est utilisé dans l’opération de la cataracte.

La face externe de la capsule du cristallin est en cpntact avec l’humeur aqueuse en avant et le vitré en arrière. L’iris s’applique en avant sur toute sa péri-phérie. Elle donne insertion aux fibres de la zonule.

2° GOUCHÈ ÉPITHÉLIÀLE. — La face postérieure du segment antérieur de la eapsule est tapissée par une couche épithéliale formée d’un seul rang de cèllules. Entre cet épitbélium périphériqueet lesfibres vraies, il existe une zone de transition dans laquelle on trouve, en partant de l’épithélium, d’abord des fibres à peine plus longues que les celiules épithéliales périphériques, puis d’autres fibres de plus en plus longues. Elles deviennent ainsi rapidemènt plusieurs centaines de fois plus longues que les cellules épi-théliales pêriphériques.

3° FIBRES DU CRISTALLIN.— Le cristallin est formé par des fibres dont la forme est celle de lamelles allongées, prismatiques, hexagonales. Ces fibres sont intimement accolées et sont réunies par uhe substance unissante. Les fibres-commencent et se terminent tant à la face antérieure qu’à la face pos-térieure, le long des lignes qui rayonnent du pôle antérieur et du pôle postérieur vers réquateur. Elles représentent un dessin en forme d’Y, qu’on appelle l’étoile cristallinienne et que l’on peut reconnaître

chez les adultes à Taide de réclairage latéràl. Les ouvrages classiques indiquent l’existence d’un Y renversé à la face antérieure du cristallin, et un Y droit à la face postérieure du cristallin (Testut). Mais à l’appareil de Grullstrand c’est le contraire qu’on observe toujours ! Y à la face antérieure et à la face postérieure. Les trois rayons de l’étoile cristal-linienne se ramifient et partagent ainsi la lentille en un certain nombre de secteurs, dont les pointes viennent se confondre à la région des pôles antérieur et postérieur.

Dans les cas pathologiques, c’est-à-dire lorsque le cristallin est trouble, les secteurs se dessinent sou-vent très clairement. — Les fîbres du noyau se dis-tinguent de celles de Lécorce en ce qu’elles sont plus minces et qu’elles possèdent des bords dente-lés. La transition du noyau à la substancé corticale est graduelle, de façon qu’il existe aucune limite nette entre les deux.

4° SUBSTANCE AMORPBE. — Sous la capsule, dans la région des deux pôles, c’est-à-dire entre la capsule et répitbélium en avant, la capsule et les fibres en arrière, il existe, surtout en arriére, une mince cou-che de liquide albumineux, dite couche sous-capsu-laire.

De fines couches de substance albumineuse se trouvent aussi entre la couche épithéliale et la masse des fibres, ainsi que dans les branches des deux étoiles cristalliniennes. G’est à ces minces couches albumineuses qu’on donne le nom de substance amorphe du cristallin.

CHAPITHE II

Période pré-ophtalmoscopique.

La cataracte au début.

Les opacités du cristallin étaient connues dès la plus hauteantiquité, mais les anciens n’avaient à ce sujet aucune idee bien nette.

Un chapitre du papyrus Ebers « 60, 16 et 61, un remède pourguérir la montée dèlVàudans les yeux », nous apprend que les Anciens Egyptiens soupçon-naient l’existence de la cataracte,

L’étude des auteurs Crecs nous démontre que leurs connaissances de la cataracte se bornaient à décrire les divers changements de coloration de la pupille.

Galien appelait ces opacités suffusion ou écoule-ment d’unehumeur. Celse (10 av. J.-C. à 30 ap. J.-C.), qui a résumé dansun chapitre remarquable les con-naissances de ses contemporains, emploie le mot suffusio.

Mais les Arabes ont bien connu le siègede la cata-racte qu’ils plaçaient dans le cristallin. Avicenne

(Abu Ali El Hosein ibn Sina, médecin de la Cour à Ispahan, mo'rt en 1036), divise la cataracte blanche en perlée et plâtreuse. D’après Ali ibn Isa (d’Irak mort en 1010), la cataracte est un exsudat qui se coa-gule à la surface antérieure de la pupille ; ïl produit une interruption entre le cristallin et la lumière sor-tant dcl’oeil. Le début difficile à reconnaître ; lorsque la cataracte augmente, la vision se perd et la couleur de la pupille s’altère.

Guy de Chauliac, en 1363, écrit que « la cataraete est certaine tache panniculeuse dans roeil devant la prunelle, qui empêche la vue, d’une humidité étran-gère descendante en roeil par succession de temps, congelée de la froideur de roeil. Ladite humidité parce que aucune fois elle descend des humeurs de Fceil même est dite être faite de cause privée. Et quând elle vient de restèmac et du cerveau, en forme de fumée ou de vapeur, et puis dans roeil se convertit en eau, elle est dite étre faite de cause communiquée.

« II faut bien entendre que la cataracte selon ses •trois temps, a trois noms. Quant à son commence-ment, on l’appelle imagination ôu fantaisie : car elle fait paraître en l’air choses diverses, qui ne sont pas. Quant à son milieu elle est dite suffusion, et eau des-cendante etaucunement goutte : car on voit dans la prunelle comme une nuée d’eau. Quant à la fin on l’appelle cataracte parce qu’elle empêche la vue, comme la cataracte du moulin et eomme la cataracte duciel empêche le soleil ».

Gependant, pour avoir quelques notions précises

sur les natures de la cataracte, il faut arriver jusqu’à Remi Lasnier, membre du Gollège des Chirurgiens de Paris, qui, en 1651, soutintunethèse dans laquelle il démontra que la cataracte consiste dans une opa-cité du cristallin.

Gassendi et Mariotte reconnurent l’exactitude des faits avancés par Remi Lasnier ; mais, malgré l’auto-rité deleur nom, la vérité ne fit aucun pas en avant et il fallut que Michel Brisseau vint, en 1705, à î’Aca-démie des Sciences, l’établir preuves en mains. II publia lâ-dessus un ouvrage sous letitre : ((Nouvelles observations sur la cataracte ».

A partir de cette époque de nombreux mémoires parurent traitant de la cataracte, et Beer, décrivant spécialement les cataractes capsulo-lenticulaires, propose la classification toute pratique des cataractes en vraies et fausses ; les premiëres siégeant dans le cristallin et la capsule, les secondes dues à des épanchements delymphe, de pus ou de sang, ou bien à de fausses membranes situées derrière l’ouverture pupillaire. Maître Jan, en 1707, divise les cataractes en curables ou vraies, enincurables et en cataractes difficiles à guérir ou fausses cataractes. II dit que : « la cataracte est naissante lorsque le cristallin^com-mence à s’altérer, et que les accompagnements com-mencent à se former et à paraître comme des nuages blancs à travers la püpille.

II y en a de deux sortes, de laiteuses et de ca-séeuses, qui ne diffèrent que du plus au moins : car toute cataracte dans sa naissance est laiteuse, et cette matière laiteuse n’est autre chose que ces ac-

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compagnements et encore très tendres, joints à des particules qui së détachent de la superficie du cris-tallin. Etlorsque cette matière laiteuse acquiertplus de consistance, elle devient comme un lait caillé qui se peut diviser par morceaux, et forme ainsi la cataracte caséeuse. Dans les deux étatsla membrane qui recouvré le cristallin est encore entière ». /

Pierre Guérin soutient, en 1769, que les connais-sances ânatomiques doivent être la base de nos opi-nionssur la nature et le siège de la cataracte, II dit que celle-ci consiste dans l’obscurité du cristallin. II donne encore le nom de cataracte à la membrane de son chaton obscurcie et à l’humeur de Morgagni dans laquelle il baigne, quand elle a perdu sa trans-parence, ce qui établiraittroisespèces de cataractes : celle du cristallin, celle de sa membrane et celle de l’humeur de Morgagni. Au débutle cristallin devient terne ; quelque temps après la vue se perd et au lieu d’apercevoir la prunelle d’un noir éclatant, on n’y voit qu’un voile blanc et obscur quin’est autre chose que le cristallin lui-niême qui, ayant perdu sa trans-parence, ne permet plus d’apercevoir au travers de la pupille le fond de roeil qui est naturellement noir.

Velpeau, dans Ses leçons orales de clinique chirur-gfcafe, définitla cataracte « une opacité contre nature d’un des milieux transparents de roeil que traversent habituellement les rayons lumineux pour arriver àla rétine ». Gette manière de voir n’est plus celle d’au-jourd’huiet, quand on parle de cataracte, on veut dire opacité de l’appareil cristallinien.

19 —

Malgaigne cependant, en 1841, éleva un doute sur la valeur de cette définition et, ayant trouvé la cap-sule transpârente dans la dissection de plus de soixante yeux cataractés, il prononça à rAcadémie des sciences cette phrase bien connue : « examinez ' une capsule cristalline chez tel cataracté que vous voudrez, lavez-la avec précaution ; vous la trouverez aussi transparente que Dieu l’a fâite ». L’émotion fût grande dans le mondechirurgical. Le microscope alors en vogue prêta son concours et éclaira la ques-tion d’un jour nouveau.

De toutes ces discussions, il en résulta la division des cataractes en lenticulaires et en capsulaires, à laquelle on peut ajouter un troisième groupe dans Jequel l’opacité atteint à la fois le cristallin et la cap-sule ; nous voulons parler des cataractes capsulo-lenticulaires.

G’est alors que surgit une découverte qui fit une révolution dans la science de l’oculistique : Hel-mholtz inventa l’ophtalmoscope.

Le diagnostic des cataractes, qui ne laissait pas que de présenter en ùn grand nombre de cas des diffi-cultés sérieuses, est maintenant d’une précision re-marquable. Les moindres opacités de la capsule et de la lentiile sont devenues palpables ainsi que le siège, la consistance et le degré de maturitê. L’em-ploi de l’ophtalmoscope est rendu éminemment utile par cet auxiliaire indispensable qu’est l’éclai-rage oblique.

CHAPITRE III

Période oplitalmoscopiqae

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La cafaracfe ao dèbut

Les anciens médecins ne possédaient presque au-cun signe capable de leur faire reconnaître la cata-racte au début. If leur était à peu près impossiblede distinguer à cette période une opacité légère du cristallin de toute autre afFection profonde de l’oeil. A une époque encore peu éloignée, on accordait beaucoup d’attention à la démarche du malade, qüi dans l’amaurose tiendrait la tête haute pour utiliser le plus delumière possible, tandis qu’il courberait le front en avant pour chercher l’ombre dans la cata-racte.

Plus tard, Samson appliqua au diagnostic de la cataracte la découverte, faite par Gramer, des images lumineuses formées sur lesfaces antérieure et posté-rieure du cristallin.

Actuellement, tous ces signes doivent céder lepas à ceux que nous fournissent l’examen ophtalmosco-pique et l’éclairage latéral.

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Le premier ophtalmoscope a été décrit par Hel-mholtz en 1851. II nous permet d’arriver à un diag-nostic précis en nous faisant voir les moindres opacités de la capsule et de la lentille.

En efïet, l’exploration dePoeil par l’éclairage laté-ral à la lampe d’une part, avec le miroir ophtalmos-copique seul d’autre part, donne des résultats telle-ment précis qu’il est impossible, par ces deux modes d’investigations,de méconnaîtrela plus petite opacité cristallinienne.

II fautcommencer par dilater la pupille du sujet avec quelques gouttes d’une solution de sulfate neutre d’atropine. En Angleterre, on a tenté de subs-tituer un papier de soie trempé dans une solution concentrée et désséché, à l’instillation de quelques gouttes de solution d’atropine. Ge papier, placédans le cul-de-sac inférieur de la conjonctive, provoque la dilatation. II a l’avantage d’être d’un usage com-mode en voyageet d’un transport facile.

La dilatation de la pupille est d’autant pius lente que lesujet est pius âgé et il faut queiquefois vingt minutes, une demi-heure, plusieurs instiliations successives pour que la pupiile devienne très large.

Lorsque la pupille est dilatée, on l’examine alors dans la chambre noire en plaçant le patient à côté d’une source lumineuse. Avant l’examen ophtalmos-copique, on peut déjà déterminer les plus petites stries opaques du cristailin à 1 aide d une lentille de deux pouces et demi de foyer. Ges stries opaques se reconnaissent à leur aspect d un gris blanchâtre, parfois d’un gris bleuâtre, contrastant avec la colo-

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ration noire du reste de la pupille. Ën. variant le

foyer de la lentille, on appréciera Tétat de transpa-rence ou d’opacité des couches plus profondes du cristallin, et on déterminera le siège exact des opa-cités.

opa-cités. se .présententquelquefois sous forme

de petites plaques, ou bien encore de petits points d’un gris blanchâtre. Dans d’aütres cas, on n’aper-ceyra nl stries, ni plaques, ni points ; à une certaine distance, derrière la pupille, sè voit une tache d’un gris uniforme, ou d’un gris un peu verdâtre, bordée tout autour par une zone noire répondant aux por-tions demeurées transparentes du cristallin. On a affaire alors à une cataracte centrale.

L ophtalmoscope nous renseigne encore mieux et avec plus de certitude sur le siège de ces opacités. Avec cet instrument, on aperçoit une surface rosée uniforme répondant au fond de Foeil. Sur le sujet qui est atteint de cataracte centrale, et chez lequel on a vu tout à Theure, par l’éclairage latéral, une tache grisâtre ou d’un gris un peu verdâtre, on n’aperçoit plus une surface rosée uniforme, mais bien une tache d un gris sombre, entourée d’une zôné rosée. Latache

grise répond à la partie centrale opacifièe du cristal-lin j zone périphérique nous paraît rosée, parce que daris cette portion les rayons lumineux tra-versent

tra-versent partie restée transparente du cristallin, éclairant la surfaee vasculaire de la choroïde, tandis

qu au Centre ces mêmes rayons sont arrêtés par la partié opaque de la lentille.

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Ghez les vieillards, la pupille présente générale-ment la colorution grisâtre que des erreurs de diag-

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nostic ont quelquefois fait prendré pour une cata-racte. Après diiatation de la pupille et en exami-nant par l’éclairage latéral à la lampe, on aperçoit, en arrièrede Yiv'is, une colorationgrisâtre, x\Yie\(\xxQ-fois gris bleuâtre, qui complète rillusîon et faitcroire à une opacification de la lentille* Mais, dans ce cas, la coloration est d’une teinte uniforme partout, et si on examine le fond de roeil avec le miroirophtalmos-copique, on aperçoit le fond rosé de cetoeil avec son aspect brillant dans toute l’étendue de la partie que l’on embrasse, tandis que si le cristailin est affecté d’opacité commençante, le fond rosé paraît terne dans les parties correspondant aux opacités cristal-liniennes. En d’autres termes, le fond rosé de l’oeil est interrompu à de certains endroits, par des ilots d’un gris sombre.

Nous considérons dans cette étude ies opçicités de la capsule et les opacités du cristallin.

A) Les premières sont de divérses natures. Tantôt des dépôts de pigments sur sa face antérieure, les-quels ont lieu à la suited’une inflammation de l’iris, et d’une adhérence de cet organe avec la capsule. Lorsque l’adhérence se rompt plus tard, le pigment uvéen reste attaché à la cristalloïde.

Liebreich (Archiv für ophthalmologie, tome I et II, p. 351) et Follin (loc. cit.), nous disent que ces dépôts peuvent affecter des formes diverses, et ils rapportentle cas d'un cercle entier de pigment cor^ respondant à rouverture pupillaire qui a dû adhérer dans toute son étendue à la capsule antérieure. On rencontre quelquefois des exsudats au lieu de dépôts

pigmentaires, et l’éclairage oblique rend parfaite-ment compte de leur nombre, de leur forme et de la portion de ia cristalloïde restée trânsparente.

B) Les opacités de ia lentille peuvenLêtre divisées en complètes ôu partielles.

1° CATARACTE COMPLÈTE. — L’éclairage latéral, lorsque le noyau du cristaliin est seul envahi, montre, au miiieu de couches périphériques saines, un noyau plus ou moins volumineux, très souvent d’un jaune ambreou bien d’un blanc grisâtre. La cataracte cor-ticale est celle qui atteint le volume le plus considé-rable, et lorsqu’eile est complète elie est facilement reconnaissable ; mais, au début, elle se dissimule facilement, et c’est dans ce cas que l'éclairage laté-ral rend les plus réels services, Aussi Focher dit-il : « Dela périphériedu cristallin, vousvoyez se déta-cher des stries blanches, grises ou jaunâtres, se diri-geant vers le centre même comme ies rayons d’une roue vers son axe ; si petites qu’eiies puissent être, aucune ne nous échappera. D’ordinaire eiles se ter-minent en pointe avant d’avoir gagné le centre de la lentille resté complètement transparent ; d’autres fois on voit partir de ce même centre deux ou trois signes opaques qui s’en écartent çn divergeant et comprennent dans leurs intervaües les stries corti-cales. Les opacités corticales peuvent occuper les couches antérieures ou postérieures ; onlesdistingue assez facilement les unes des autres en dirigeant un cône lumineux sur le côté, de manière que sa pointe pénètre dans les couches postérieures et les éclair-cisse vivement, qu’eiles deviennent distinctes à tra-vers le noyau et les couches antérieùres ».

2° CATÀRACTE PARTIELLE. — Ôn désigne ainsi les çataractes qui restent ordinairement stationnaires après avoir débuté par une partie déterminée du cristallin.

Laplus importante est la cataracte ou

zonulaire (iamellar cataract des Ànglais et schichs-taar des Allemands), caractérisée par ce fait, qu’entre la substance corticale et le noyau restétransparent i] existe une couche lenticulaire opaque.

, Dans le territoire équatorial de la zone d’opacité, on constate très souvent des opacités plus fortes radiairement disposées, Elles forment fréquemment deux branches dont l’une siège sur la zone opaque antérieure et l’autre sur la postérieure, c’estce qu’on appelle les cavaliers « de i’aXEmarid reiserchen qui veut dire petits cavaliers » .

L’opaeité de la cataracte zonulaire se voit très bien à l’éclairage oblique, mais elle se voit encore plus nettement à l’ophtalmoscope.

Les cavaliers partent de la périphérie de l’opacité. sousforme de lignes sombres, radiaires, comme les rayons d’une roue.

La cataracte polaire postérieure diipip&vdLit sous forme d’une tache d’un jaune blanchâtre profondé-ment située, et, comme elle se trouve dans le voisi-nagedu centre de courbure de. Ja cornée, elle appa-raît dans ies mouvementsx de roeil, tout près de l’image lumineuse que reflète cette membrane.

La cataracte polaire àntérieure est eneore plus facile à reconnaître.

Enfîn, il est une forme cataracte partielle ca-

ractérisée par de petites opacités dans toute la len-tille. L’éclairage oblique permet de reconnaître que Ces opacités sont situées entre des portions saines.

Cataracte lenticulaire incomplete ou au dèbutT

L’éclairage latéral ou oblique fait découvrir der-rière la pupille artificiellement diïatée, des tachesde couleur et d'aspect difïérent, suivant la variété de ropacification. Un reflet jaune d’ambre ou d’un brun foncé ayant son maximum dans les parties centrales de la pupille, cataracte dure en voie de formation.— Stries blanchâtres dirigées de la périphérie au centre de la lentille inscrivant entre elles des espaces trian-gulaires tout à fait transparents, le cristallin est en voie de ramollissement, la cataràcte est une cata-racte molle ou liquide qui se forme et commence par les couches périphériques du cristallin. — Stries se portant sur le's faces antérieures et postérieures de la lentille, cataracte corticale antérieure ou posté-rieure, cataracte lenticulaire molle commençant par les couches les plus externes du cristallin. Lës stries de la face antérieure apparaissent, à l’éçlairage oblique, convexes ët situées très près de la pupille. Gelles de laface postérieure, toujours visibles à tra-vers le noyau du cristallin resté transparent, parais-sent concaves eLconvenablement placées.

L’éclairage direct confirme ce que leS investiga-tions précédentes oiit révélé, quelquefois-mêrne dévoile un commencement d’opacité qui peut avoir échappé, A son début, la cataracte lenticulaire àppa-

27 —

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râît à réclairage direct sous deux aspects, suivant qu’elle sera dure, molle ou liquide. Si la cataracte doit être dure, diminution de clarté vers la partie centrale de la pupille, et de ce centre obscur partent des stries radiaires noires, excessivement fines ; le tout est disposé sur le fond rouge de roeii. Si, au contraire, la cataracte doit être molle ou liquide, on a de petites stries triangulaires, noires, dont la di-rection est également radiaire, mais dont la base est à la périphérie de la lentille et dont la pointe est tournée vers le eentre.

La lentille, au début des troubles de sa transpa-rence, permet l’examen des membranes profondes de i’Oeti, à moins d’altération du corps vitré.

Tel est le début de toutes les cataractes d’après l’examen ophtalmoscopique aidé de l’éclairage obli- * que. Les signes cités plus haut s’accentuent de plus en plus avec l’ancienneté de la lésion oculaire pour rester fixes dès que la cataracte est arrivée à matu-rité.

Handmann fit des recherches durant plusieurs années, et examina la lentille de tous ses malades,

* I

surtout ceux de plus de quarante ans, d’après la méthode de Hirschberg et Magnus, avec une loupe de rrière l’ophtalmoscope. II rend compte de ses examens sur 845 yeux, au début de la cataracte, dont il a gardé des observations sur la localisation.

II aboutit aux conclusions suivantes : Dans la plu-part des cas, la cataracte sénile débute en bas et plus près du nez, îe plus souvent, de l’équateur au cortex postérieur plutôt que du cortex antérieur.

L/observation clinique concorde avec l’éjidence ana-tomo-pathologique qui veut que la cataracte sénile soit causée par des troubles de la nutrition plus pro-noncés dans le segment inférieur du globe de l’oeil que dans ie supérieur.

Gette constatation, à laquelle on n'avait jusqu’ici ajouté aucune importance, n’a pas un intérêt uni-quement pour la statistique, mais aussi pour la théorie de l’opacification sénile du cristallin qu’il attribue à un trouble de la nutrition.

Hambach a examiné, dans l’espace de deux mois, à la clinique de l’oeîl du Professeur G. Von Hess, de l’Université de Munich, 120 yeux cataractés pour chercher le p'oint où débutait la cataracte sénile. Le plus jeune malade avait 40 ans. II a trouvé en con-cordance avec d’autres investigations, que la cata-racte sénile commençait avec prédilection dans la partie inférieure de la lentille plus près du côté na-sal que du temporal et davantage dans la surface sous-capsulaire postérieure qu’antérieure.

Les opacités les plus fines ressemblaient à des aiguüles de glace brillant comme de la soie. Deux cas montraient une légère différence de réfraction dans la lentille « des rayons nets comme du verre, d’après von Hess, qui, un mois plus tard, étaient devenues des opacités typiques »,

Les opacités les plus fines semblaient être des grains en plus desquels le miroir ophtalmoscopique et le microscope binoculaire révélaient des forma-tions sphériques et cylindriques, enforme de rayons,. qui consistaient en poussières très fines et en vési-dules.

M. 0. Becker différencie les opacités si infiniment variées à leur début, en quatre f'ormes : 1° En petites stries courtes, isolées et très peu larges, qui con-tournent en cercle non interrompu Féquateur du noyau et forment ainsi la marque différentielle ; 2* En nubécules très ténues, blanches, qui s’étalent d’un côté du bord équatorial à l’autre, ou âpparais-sent isolées de chaque côté ; 3° En stries blanches qui affectent une direction méridionale et sont juxta-posées à la surface du noyau ; elles sont le plus larges et le plus épaisses à la surface de l’équateur, et s’effilent vers les pôles ; 4° En dessins nébuleux sans contours bien précis, qui recouvrent partout, sous forme d’un anneau d’égale largeur, très ténu, gris nébuleux, la région équatoriale du noyau, et cela dans toute la périphérie.

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CHAPITRE IV

Examen à l’appareil à fente de Gullstrand.

■

La cataracte au dêbut.

1° DESCRIPTION DE L’APPAREIL.— Le savant Profes-seur Gullstrand, d’Upsala (Suède), auquel nous devons déjà rophtalmoscope binoculaire, a récem-ment doté l’ophtalmologie d’une invention ingé-nieuse qui est appelée à donner une impulsion con-sidérable au diagnostic clinique des différents mi-lieux de l’oeil, et qui nous a déjà fourni des rensei-gnements appréciables dans nos examens du début de la cataracte, que nous avons faits sous la haute direction de Monsieur le Professeur Rollet. Nous voulons parler de la lampe de Gullstrand.

Gette lampe remplace tous les ophtalmoscopes sous leurs différentes variétés, car elle donne un grossissement plus considérable et permet l’examen binoculaire avec ses reliefs marqués.

: ■V

L’observateur a sous les yeux une sorte de coupe histologique de l’oeil vivant.

G'est grâce à un éclairage spécial qu’on arrive à voir les détails du fond de roeil, inaperçus jusqu’ici. G’est un éclairage intensif provenant d’une lampe à arc dont les rayons sont privés de la totalité de leurs radiations rouges au moyen d’un filtre spécial com-posé d’une solution de sulfate de cuivre et d’ériovi-ridine. La lumière ainsi obtenue est d’un vert écla-tant ne laissant traverser aucune trace de rouge au spectroscope Grâce à cette lumière verte, les plus fins détails du fond de Voeil sont désormais visibles. Ges détails n’avaient jamais été observés àvec les anciens éclairagés.

Bien plus importants encore sont les résultats obtenus par l’examen au microscope binoculaire de tous les éléments constitutifs de roeil vivant, grâce à Léclairage oblique intensif obtenu au moyen de la fente lumineuse de GuLlstrand, projetanta travers la pupille dilatée une raie de soLeil intense (difficile à obtenir et elle est remplacée par la lumière électri-que à arc ou à filaments) dans laquelle on distingue déjà à l’oeil nu comme une tranche, ■ùne coupe sagit-tale de la cornée, du cristallin et du corps vitré, etc. On a l’impfession d’un rayon de soleil traversant une chambre dont les volets sont fermés où nous pouvons distinguer, sur le passage de la fente lumi-neuse, toutes les poussières atmosphériques.

Gullstrand donne la préférence, comme source lumineuse, à la lampe de Nernst, qu ii emploie déjà pour son ophtalmoscope binoculaire. Au moyen d un

dispositif ingénieux, la source lumineuse filtrée par un diaphragme en fente sténopéique rectangulaire, est projetée sur la partie de l’oeil à examiner, c’est sur cette tranche lumineuse que sera braqué le mi-croscope binoculaire de Gzapski Zeiss.

Le grossissement que l’on. peut obtenir avec le microscope cornéen varie de 8 à 108 diamètres.

Au moyen de la lampe de Gullstrand on diagnos-tique facilement le siège des différentes lésions dans toutes les couches de roeil : cornée, humeur aqueuse, cristallin, vitré, etc.

Sur la face antérieure du cristallin on notera faci-lement les plus petites lésions : dépôts pigmentaires laissés par les synéchies postérieures, opacités de la cataracte pyramidale, épaississements de la capsule, cicatrices, corps étrangers.

On observe un réseau polygonal de cellules et avec un eclairage approprié on distiiigue les fibres cristalliniennes et leurs sutures en Y. \

En cas de cataracte,'la surface chagrinée de l’épi-thélium de la cristalloïde ne se voit plus, un éclat d amiante apparaît alors en même temps que les fibres montrent de fines ondulations .

On pourra étudier la couche sous-capsulaire et les vacuoles des cataractes avancées s’a.ccompagnant de plissements de la cristalloïde à la période de ratati-nement de la cataracte, et toutes autres altérations et infiltrations de la capsule.

Dans la couche antérieure du noyau du cristallin adulte, on verra s’avancer en pointes les infiltrations périphériques des opacités radiaires cristalliniennes

(cataracte en couronne), les vacuoles sous-capsu-laires, etc.

Des opacités de toutes formes pourront ainsi être étudiées dans toutes les couches du cristallin et sur-tout sur la cristalloïde antérieure.

Voici ce que dit le Professeur Vogt (deBâle) : « La lampe à fente de Gullstrand noüs montre bien à quel stade imparfait étaient restées nos connaissances de la pathogénie et de la morphologie de ia cataracte sénile. Une foule de phénomènes cliniques inconnus de la formation de lacataracte se révèle. Nous appre-t nons à connaître la couche sous-capsulaire des va-cuoles des cataractes avancées, les plissements dë la cristalloïde au début du stade de rélraction, les types si fréquents et si peu observés de la cataracte nucléaire,‘les opacités zonulaires périphériques, les différentes formes de la.cataracte en couronne, la genèse des fentes et des opacités radiaires, l’image caractéristique de la dissociation lamellaire, de la cataracte corticale postérieure, etc. »

« La. lampe à fente nous apprend à séparer les formeè acquises des nombreuses formes congéni-tales des opacités du cristallin. Pour la première fois elle nous donne des critères exacts de la cataracte compliquée et de la cataracte sénile ».

Avec la lampe à fente nous pouvons localiser tout point examiné de façon très exacte. Elle nous donne « une coupe optique » et la localisation d’un point quelconque dans la cornée, le cristallin et le corps vitré devient aussi exacte sur le vivant que dans une préparation anatomique.

2° EXAMEN DU CRISTÀLLIN AVEC L’APPAREIL A PENTE DE GULLSTRAND. — L’examen clinique se basait jusquJici principalement sur l'éclairage focal d’après Hel-mholtz, et sur la transillumination au moyen du mi-roir-loupe. II en est résulté que hos connaissances •cliniques ont peu dépassé le stade atteint, ily a bien-tôt 40 ans^ par Fôrster, Becker, Magnus. Les deux méthodes qui constituèrent en leur temps un progrès sensible, ne nous permettent toutefois pas de recon-naître des détails minimes, ni la localisation en pro-fondeur.

Àujourd’hui la lampe de Nernst Gulistrand a per-mis de constater qu’à l’état normal, le cristallin se compose de zones concentriques, différentes au point de vue optique. Les méthodes simples d’autre-fois ne nous ont pas davantage dévoilé la formation physiologique en relief de la surface du noyau dans la vieillesse, la pérsistance pendant toute la vie des bandes et sutures embryonnaires, ni l’existence des points de repère topographiques existant à l’in-térieur de la substance du cristallin.

La présence ou l’absence du cristallin normal dans roeil ne pquvait jusqu’ici être démontréê qu’indirec-temeht au moyen des images de Pûrkinje, et dans ces derhiers temps au moyen de la fluôrescence. On ne parlait pas de la détermination des couches suc-cessives ni de celle des surfaces antérieure et posté-rieure du cristallin.

Ces difficultés, qui s’opposaient à tout progrès ultérieur dans l’étude de ia cataracte, ont été sup-primées par la lampe de Gullstrand.

35 —

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Autrefois, nous nous bornions à reconnaître la présence d’opacités, donc de môdifications patholo-giques, mais nous ignorions les limites normales et la structure normale de l’organe : on parlait d’opa-cités « plutôt superficielles » ou « plutôt profondes »,

La lampe nouvelle nous donne aujourd’hui une orientation immédiate et exacte, par rapport à la capsule antérieure ou postérieure à la bande ou surface antérièure ou postérieure du noyau adulte, et aux surfaces antérieure et postérieure du noyau embryonnaire. '

Au point de vue de la forme de cataracte pratique-ment la plus importante, lacataracte sénile, la ques-tion de la position exacte des opacités au début, si sujette àcontroverses jusqu’ici, s’éclaireraitàsouhait. La lampe de Gullstrand nous a montré que les modifications du cristallin sénile sont extrêmement variées, et l’on peut actuellement déterminer des types spéciaux, suivant le siège et le genre de l’ex-tension et de la forme des lésions.

La lampe nous permet de reconnaître les deux surfaceâ, antérieure et postérieure, de la capsule. A l’intérieur de la substance cristallinienne, nous voyons apparaître des zones concentriques plus claires (zones de discontinuité). Les plus importantes sont l’antérieure et la postérieure : Ce sont les deux surfâces du noyaü adulte dont le rayon de courbure est inférieur à celui de la capsule, et plus près du centre les deux surfaces antérieure et postérieure du noyau embryonnaire ; celles-ci se distinguent par la visibilité des sutures embryonnaires (en avant

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un Y debout, en arriere un ^ renversé). Elles ren-ferment entre elles rintervalle central, déjà macros-copiquement visible chez tout le monde.

Les surfaces du noyau adulte se reconnaissent le plus souvent déjà à la puberté, et commencent chez presque tous les sujets, vers 35 ans environ, à pren-dre un aspect bosselé. Cette formation en relief est peut-être l’indice d’une rétraction. Le relief, même fortement développé, ne diminue pas d’une façon appréciable la transparence du cristallin.

Examinons en déplaçant la source lumineuse le cristallin, la pupille étant dilatée ; nous pourrons alors voir directement les variations de courbure régulières de sa surface et les surfaces de disconti-nuité de l’intérieur,du cristallin. Comme l’axe de notre .objectif est placé dans la direction principale de l’irradiation réfléchie, nous obtenons une image fortement éclairée de quelques parties circonscrites des surfaces en question. Nous reconnaissons, par exemple à la surface antérieure et à la surface pos-térieure du cristallin, l’aspect chagriné physiolo-gique (surface, réfléchissante antérieure et posté-rieure).

Nous déterminons le siège des opacités au moyen de la partie focale du faisceau lumineux, la surface placée en face de l’observateur pourrait être consi-dérée comme surface de coupe. Les modifications pathologiques du cristallin se manifestent principa-lement, soit comme opacités, soit comme accumula-tions de liquides.

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CHAPITRE V

Nos examens faits à la clinique ophtalmologique de M. le Professeur Rollet.

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III

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Nous avons examiné cent süjetS âgés à l’aide de l’appareil à fente de Gullstrand, en yue de loçaliser le siège des opacités au début de la cataracte. Nous nous sommes servi des oculaires 2 et 4 et des objectifs 55 a% ce qui nous donne des grossissements de 10, 15 t 24 et 45.

La source lumineuse que nous avons employée est une lampe Nitra.

L’age moyen de nos sujets était de 62 ans. Leur acuité moyenne étaient de 1/10 pourcinqcas, vision quantitive pour cinq autres, 61 avaient une vision supérieure à 1/10 et 39 avaient une yision, inférieure à 1/10.

Nos examjens nous ont permis de constater que les types associés étaient èxtrêmement fréquents, alors que lestypespurs ne se voyaient quetrès rarement.

— 38 —

Dans ce qui va suivre, nous exposerons les différents types constatés suivant leur ordre de fréquence et en nous basant sur nos cent observations.

La localisation la plus fréquente des opacités du cristallin dans la cataracte au début, nous paraît prédominer dans la zone sous-corticale antèrieure. Nous avons constaté ces opacités dans cette zone 84 fois sur cent. Sur ces 84 types, nous relevons 44 cas où les opacitês prédominaient à la pèriphérie, 2 cas où elles sont à la fois centrales et périphé-riques, 5 nettement centrales, et 33 dont les opacités étaientdiffuses. Parmi les formesles plus fréquentes, nous retiendrons particulièrement celles en coin (périphériques en bas et en dedàns), celles en mas-sues, en palissades, en taches ,de bougie, en ai-guilles a disposition rradiaire, en fines opacités et en troubles diffus. Nous relevons seulement 2 types de cataracte ponctuée pure, les autres types sont tous associés. Quant à la fissuration concentrique lamel-laire, nous 1 avons rencontrée avec une fréquence relativement grande (12 fois sur 84). Les gouttelettes réfringentes de Morgani sont plus rares, nous les avons observées chez 2 de nos sujets ; il en est de même poür l’Y opacifié qui Se présente sous un aspect blanc nacré.

Les opacités de la zone sous-capsulaire postê* rieure ont été constatées35 foissur cent sujets. Elles se présentaient surtout sous forme de points bril-lants et diffus, le tout rappelant l’aspect d'une cap-sule (17 fois sur 35). Les aütres formes ôbservées paraissaient sous l’aspect de troubles diffus brillants,

d’opacités floconneuses brillantes, d’opacités pulvé-rulentes diffuses, réfringentes. ou encore en forme de treillis.

Ensuite viennent les opacités de la zone sous-corticale postérieure qui sont presque toujours as-sociées à d’autres appartenant aux zones voisines, et que nous avons observées 18 fois seulement chez cent cataractés. Elles sont relativement peu nom-breuses par rapport à celles de la zone sous-corticale antérieure. Une seule observation présentait des opacités à localisation sous-corticaie postérieure unique, tandis que toutes les autres montraient des opacités localisées à la périphérie (envahissant à la fois le tissu sous-cortical antérieur et postérieur) et revêtant presque toujours ia forme en coin, en mas-sues, en aiguilles ou bien des formes diffuses.

Les opacités du noyau embryonnaire ont été ob-servées 10 fois sur centet, dans cette catégorie, c est letype punctiforme diffus qui vient en premier lieu, ensuite nous constatons les types nuageux diffus et les types radiaires. Nous avons noté 2 fois sur 10 des opacités bien limitées qui siégeaient ' dans l’espace intermédiaire.

Quânt aux bandes du noyau adulte, dont la loca-lisation exacte par le faisceau focal nous paraît en-core difficile, nous n’avons trouvé dans nos centob-servations que 9 cas probants où la localisation exactea pu être précisée. Nous n’ayons pu recueillir qu’une seule observation présentant des opacités en taches de bougie arrondies, siégeant dans la bande postérieure. Les 8 autres cas siégeaient dansla bande

— 40 —

antérieure et nous les avons toujours vus sous forme de troubles nuageux, diffus, poussiéteux ou laiteux, ou bien sous Taspect d’arborescençes en bandesalter-nativement noires et blanches. Nous n’avons noté aucune opacité nette bien limitée.

Trois cas d’opacités siégeant dans la cristalloïde postèrieure se présentaient sous forme de taches épaisses ou bien de dépoli nébuleux central. Enfin, nous notons une seule observation montrant une petite opacité punctiforme et centrale située;dans la cristalloïde antérieure.

En résumé, l’appareil à fente de Gullstrand nous permet :

1°) de localiser exactement au point de vue topo-graphique, en profondeur comme en surface, la mor-phologie précise et de déceler la cataracte audébut.

2°) de déceler dans descristallins séniles des opa-cités plus ou moins apparentes que nosmoyens d’in-vestigation habituels nenous permettaient pas, jus-qu’à ce jour, de diagnostiquer.

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SOLIDES I (opacités).

Classificafion des t|>es de Cafaracfes.

Sous-capsulaire antérieure,

S'ous-corticale

antérieure

1° Opacités centrales j type pur. radiaires... ( type associé,

2° Opacités périphériques en coin, en ai< en palissade

s, en massues,

, type pur.

a) t’vpe en anneau complet. j ''

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postérieurc

3° Fissurations concentriques lamellaimi, PU1-|1

PU1-|1 type assocté.

a) disposition en surface 1 seul plan

partiel.... ..... i b) ^isposition concentri-A que. 2 à 3 plans su-perposés en bulbes

b) type en segment d’an neau

d’oignon,.,

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type pur. type associé.

LIQUIDES

vgouttelettes)

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Igrosses en tache de bou- j type pur. gie ( type associé.

4» Opacités ponctuées disséminées... ),mïe™es Srains de i type pttt

5° Trouble laiteux diffus,

type pur

Sous-capsulaire postérieurc

Nucléaires.

type associc Opacilés brillantes disposées en forrne de

semoule

fines, pulvérulentes ou poussièreuses ........

type associé.

type pur. type associé.

)sule..

type pur. type associé.

1° Opacités fusiformes centrales.. | {^assoc-^

{^assoc-^ ( fpe pur.

2° Opacités ponctuées peripbériques.. asgoc-.

3° Opacités de lacharpente embryonnai^ 11 Y.,

Sous-corticales

Nucléaires. =.

J type pur. type assoeié.

type pur. type associé.

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Obsemtions Inéaites prises dans le service de Monsieur le Professeur EOLLET

79 ans 0 D V = 1/4 avec H 1/3 avec sph. Bande du noyau adulte. Opacités arborescentes en ban-sph.+lD.

ban-sph.+lD. des alternativement noires et

blanchés.

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D cataracte mûre F 1/4 avec sph. Sous-corticale anterieure et Opacités en couronne et en opérée. — 5 D. postérieure pcriphérique. aiguüles radiaires. Trouble

pulvérulent et punctifonne diftus.

G opéré de la F 1/200. Sous-corticale antérieure et Striations radiaires et opacités

cataracte. postérieure. diffuses compactes (état déjà

avancé de cataracte sénile).

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Types de gens âgés ne présentant après dilatation complète aucune trace d’opacité,

M. X., 75 ans, 0 D V = 1. Examen du cristotlin : Rien.

M. w: L., 61 ans, 0 G V = 2/3. Pas d’onacités.

Mme D., 74 ans, 0 G V = 2/3.

Pas d’opacités.

M. N. E., 66 ans, 0 G. cataracte mure. 0 D V = 2/3. Aucune opacité.

M. L., 59 ans, 0 D G V =: 2/3. Aucune opacité.

Mmo B., 54 ans, 0 D G V = 2/3. Aucune opacité,

CONGLUSIONS

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I. On peut envisager troispériodes au point de vue de la constatation des signes du début 'd’une cata-racte suivant les diverses instrumentations :

l0Période pré-ophtalmoscopique ;

2° Période ophtalmoscopique ;

3° Période eontemporaine (lampe à fente dé Gullstrand).

, II. Les anciens avec Avicenne parlent de ia cata-racte perlée et plâtreuse, avec Guy de Chauliac c’est la tache panniculeuse, et Maître-Jëan signale les nuages blancs à travers la pupille.

III. A la période ophtalmoscopique (1851) on voit nettement les opacités capsulaires et lenticulaires, on peut dêcrire les opacités centrales diffuses, les opacités périphériques striées, radiéesou en eraque-lures.

IV. Grâce à la lampe à fente de Gullstrand, nous avons pu, dans le service de M. le Professeur Rollet, observer cent sujets atteints de cataracte au début.

II est inexact, comme on l’a avancé, qu’avec cet appareil on voit de fines opacités de débuts de cataracte chez tout sujet âgé. Au cours de quelques

examens, nous avons trouvé six sujets âgés de 54 à 75 ans, présentant des cristallins complètement transparents.

V. Les troubles eristalliniens de la cataracte au début se manifestent sous forme d’opac'ités et sous forme de gouttelettes d’apparence liquide. Ges gout-telettes réfringentes, arrofidies, ne sont jamais isolées et coexistenttoujours avec des opacifications.

Les opacités sont topographiquement sous-capsu-laires (antérieures et postérieures), sous-corticales (antérieures et postérieures), nucléairës. II est banal de constater des lésions atteignant à la fois plusieurs zones de la leiitille, màis avec prédominance dans l’une d’elles. A ce point de vue, les régions sous-corticales (antérieures et postérieures), la région sous-capsulaire postérieure sont leplusfréquemment atteintes.

La morphologie des opacités est d’une grande variété; on peut les classer de la façon suivante :

1° Zones sous-corticales : Opacités centrales ra-diaires en forme d’étoiles à plusieurs branches.

Opacités périphériques en coin triangulaire, en aiguilles, en massues, en palissades, etc., formant une couronne complète (type en anneau complet) ou segments d’anneau, localisëe à un cadran de la len-tille (inféro-interne particulièrement). Ges opacités périphériques existent soit en surface, soit en plu-sieurs plans superposés (2 ou 3) comme les bulbes d’un oignon.

Opacités en forme de fissurations concentriques lamellaires d’aspect pathognomonique.

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Opacités ponctuées disséminées de grandeurs variées, depuis la tache de bougie, les grains de semoule, jusqu'à la fine poussière.

Opacités sous f'orme de trouble laiteux diffus ;

2e Zones sous-capsulaires : L’aspect rappelle ceîui d’une tache étalée laiteuse (zone antérieure) ou d opacités brillantes à éclat de cristal disposées en forme de capsule (zone postérieure) ;

3° Zone nuclèaire : Les opacités présentent une morphologie plus simple ; en fuseau, en taches ponctuées disséminées, en troubles laiteux diffus.

Les sutures en Y participent quelquefois à l’opaci-fication et ont un aspect blanc nacré.

VI. La cataracte semble consister en une modifi-cation de transparence des éléments chimiques de la fîbre cristallinienne contenant des matières protéï-ques (albumine etglobuline) et des lipoïdes.

Nous pouvons donc estimer que les opacités diffuses que nous observons dans certains cas sont dues a la scleiose de la substance cimentaire amorphe et que les diverses images en forme de gouttelettes, de craquelures, de massues, etc., sont dues aux modifîcations primitives des gouttelettes tubuleu-ses cristalliniennes.

LE PRÉSIDENT DE LA THÈSE,

T/ Et. ROLLET.

Vw ;

LE DOYEN DE LA FACULTÉ,

Jean LÉPINE.

VM et permis d’imprimer :

Lyon, le 13 juin 1922.

LE RECTEUR, PRÉSIDENT DU CONSEIL DE L’UNIVERSITÉ

JOUBIN.

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SOUS-CORTICALE ANTÉRIEURE

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SOUS-CORTICALE ANTÉRIEURE

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Diagnostic de la cataracte au début par l'appareil à fente de Gullstrand / Docteur Aly Hosny (2025)

References